Aanmelden ondernemer - TELUS Health (formerly Koers)

Alle velden met een * teken zijn verplichte invulvelden.

Cliëntinformatie ondernemer
Aanhef cliënt*
- Heer
- Mevrouw
Naam cliënt*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum cliënt*
DD dash MM dash JJJJ
Woonplaats cliënt*
E-mailadres cliënt*
Telefoonnummer cliënt*
Functie / type ondernemerschap
Plaats van werk cliënt*
Bedrijfsinformatie
Naam organisatie*
Factuuradres organisatie
Straat + huisnummer Stad Postcode
Trajectinformatie
Wie verzorgt deze aanmelding?*
E-mailadres aanmelder*
Hoe heb je ons gevonden?
Akkoord kosten intakegesprek en Algemene voorwaarden & Privacy Policy*
- Ondernemer/cliënt is akkoord met de kosten voor het intakegesprek à € 362,00 (excl. btw)
- Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en de Privacy Policy.
Uiteraard behandelen wij alle persoonlijke gegevens vertrouwelijk. Onze Algemene voorwaarden en Privacy Policy vind je onderaan deze pagina.
Aanvullende informatie/opmerkingen

Cliëntinformatie ondernemer